设立海事赔偿责任限制基金申请书

申请人_____（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

请求事项_____（要求设立海事赔偿责任限制基金的数额）。

请求理由:本申请人所属（或承租、经营、承保）的_____（写明船籍、船名等船舶基本情况），于_____年_____月_____日_____时_____分在_____（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故［或申请人是救助人的，写成“本申请人于_____年_____月_____日_____时_____分在_____（写明港口或海域名称及其经纬度）在救助_____（写明船籍、船名等船舶基本情况）时发生海损事故”］，已给下列利害关系人造成经济损失:_____（写明已知的利害关系人的名称、地址和通信方法）。

根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第101条的规定，特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。

此致

中华人民共和国_____海事法院

附:（相关证据材料）

申请人（签章）