四十
人身安全保护令申请书
文书样式（模板） · 特别程序（三十一~四十七）
申请书
（申请人身安全保护令用）
申请人:×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式:……。
法定代理人／指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
被申请人:×××,……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项:
……（写明保护申请人人身安全的措施）。
事实和理由:
……（写明遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。
此致
××××人民法院
申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
个人普法研讨与写作参考，不构成个案法律意见；本模块内容引自公开出版物，不作为正式法律文书模板，使用前请结合个案事实并咨询专业法律人士，且以现行法核验相关条文。