四十一
不服驳回人身安全保护令复议申请书
文书样式（模板） · 特别程序（三十一~四十七）
复议申请书（1）
（申请人对驳回人身安全保护令申请复议用）
复议申请人:×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式:……。
法定代理人／指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
被申请人:×××,……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项:
1．撤销你院（××××）……民保令……号驳回申请民事裁定；
2.……（写明保护申请人人身安全的措施）。
事实和理由:
复议申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，不服你院××××年××月××日作出（××××）……民保令……号驳回申请裁定，申请复议。
……（写明申请复议的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附:××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书
复议申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
复议申请书（2）
（被申请人对作出人身安全保护令申请复议用）
复议申请人:×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式:……。
法定代理人／指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
被申请人:×××,……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项:
撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
事实和理由:
复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案，不服你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定:……（写明裁定结果）。申请复议。
……（写明申请复议的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附:××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书
复议申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
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