四十二
撤销／变更／延长人身安全保护令申请书
文书样式（模板） · 特别程序（三十一~四十七）
申请书
（申请撤销／变更／延长人身安全保护令用）
申请人:×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式:……。
法定代理人／指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
被申请人:×××,……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项:
（请求撤销的，写明:）
撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
（请求变更的，写明:）
1．撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；
2.……（写明变更的人身安全保护令的措施）。
（请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限:）
延长……×个月。
事实和理由:
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定:……（写明裁定结果）。
……（写明申请人主张撤销／变更／延长的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附:××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书
申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
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