三
撤销确认调解协议裁定申请书
文书样式（模板） · 民事调解与仲裁业务文书（一~九）
申请书
（申请撤销确认调解协议裁定用）
申请人（原申请人／利害关系人）:×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式:……。
法定代理人／指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
被申请人（原申请人）:×××,……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项:
撤销××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定。
事实和理由:
××××年××月××日，××××人民法院作出（××××）……民特……号民事裁定:……（写明确认调解协议裁定结果）。
……（写明确认调解协议裁定错误的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附:××××人民法院（××××）……民特……号民事裁定书
申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
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