五
立案监督请求书
文书样式（模板） · 刑事诉讼业务文书（一~十九）
立案监督请求书
请求人（刑事案件受害人或其法定代理人、近亲属）:__________________。
请求人_________对_________公安局_________年_________月_________日（ ）_________字第_________号决定，向贵院提出立案监督请求。
事实和理由:
_____________________________________________。
此致
_________人民检察院
附:证据目录及公安机关不予立案决定书
请求人（签名）
_________年_________月_________日
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