一
刑事自诉状
文书样式（模板） · 刑事诉讼业务文书（一~十九）
自诉人:_______（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。
被告人:_______（姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等情况，出生年月日不详者可写明其年龄）。
案由:____________________________
诉讼请求:
______________________________________________________________________。
事实和理由:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________。
证据和证据来源，证人姓名和住址:
______________________________________________________________________。
此致
_______人民法院
附:本诉状副本___份
自诉人（签名）
_______年_______月_______日
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