三
刑事自诉案件反诉状
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刑事自诉案件反诉状
反诉人（本诉被告人）:_________（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。
被反诉人（本诉自诉人）:_________（姓名、性别、民族、出生年月日、出生地、职业、工作单位、住址等）。
反诉请求:
____________________________________。
事实和理由:
________________________________________________________________________。
证据和证据来源，证人姓名和住址:
________________________________________________________________________。
此致
_________人民法院
附:1．本反诉状副本_________份
2．证物（名称）_______件；书证（名称）_____件
3．证人（姓名）_____，住址__________
反诉人（签名）
_________年_________月_________日
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