十九
刑事申诉状
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刑事申诉状
申诉人:________（姓名、性别、出生年月日、住址等。如果申诉人正在服刑，还应当写明判刑情况和服刑的处所等）。
申诉人因________一案，对________人民法院________年________月________日（________）____字第________号刑事判决（或裁定），提出申诉。
请求事项:
________________________________________。
事实和理由:
______________________________________________________________________。
证据和证据来源，证人姓名和住址:
_____________________________。
此致
________人民法院
附:1．原审判决书（或裁定书）复印件______份
2．证据材料_____份
申诉人（签名）
________年________月________日
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