异议书

异议人__________（写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况）。

异议事项__________（异议事项包括设立海事赔偿责任限制基金申请是否在法定期间提出、受理的海事法院是否有管辖权、设立海事赔偿责任限制基金申请的事实和理由是否成立等）。

异议事实和理由__________（写明对申请人设立基金、基金数额提出异议依据的具体事实、法律根据等内容）。

此致

中华人民共和国_____海事法院

附:（有关证据材料）

异议人（签章）